자립준비반 모집 신청서

<별첨1>

지원자	이 름			생년월일	(남 / 여)
	장애명/정도			핸드폰
	활동지원사 여부/시간		(O / X) 시간	출퇴근 방법	(혼자 / 보호자 / 활동지원사) (도보 / 버스 / 지하철 / 기타)
	취업여부 및 근무경험
	주 소
보호자	이름	부		핸드폰
		모
	주 소
이용경험	최종학교		년 월 ( ) 학교 ( 졸업예정, 졸업 )
	이용기관		년 월 ~ 년 월 ( ) 복지관 ( )과정
			년 월 ~ 년 월 ( ) 대학 ( )과정
강 점
보완점 및 도전적 행동
지원욕구
년 월 일 지원자 이름 : ( 인 )

* 음영을 제외한 빈 칸만 작성