자립지원코디네이터 지원서

성 명				생년월일
주 소
전화번호						휴대전화
결혼여부	□ 미혼 □ 기혼 □ 기타					건강상태			□ 양호 □ 보통 □ 약함
소지자격증
기타 경력
거래은행	은행					계좌번호
활동예정기간	년 월 일 - 년 월 일( 개월)
활동계획	※ 활동 가능한 시간 및 요일
	구 분	월	화		수		목			금	토	일
	08-09시
	09-10시
	10-11시
	11-12시
비고)
상기와 같이 자립지원반 사업의 자립지원코디네이터를 신청합니다. 20 . . . 서명 : (인)