2022년 양천해누리복지관

‘크리스마스 소원꾸러미’ 참가신청서

성  명

성 별

(남, 여)

생년월일

주  소

연 락 처

경제상태

(수급, 차상위, 중위소득 120%이하

장애명

(지적, 자폐성 등)

- 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 대한 동의    □ 동의함  □ 동의하지 않음

2021년 크리스마스 소원꾸러미 참가신청서를 통해 최소한의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하게 됩니다.

※정보주체는 개인정보 수집ㆍ이용에 및 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 복지카드 사본(장애인증명서), 소득 기준 증빙자료 등	신청자의 본인식별, 서비스 제공을 위한 연령 및 거주 지역 확인	수집 목적을 달성한 시점 (요청에 따라 5일 내 파기)

- 초상권 사용 동의

물품전달 관련 사진은 기관 홍보 및 후원처 결과보고에 사용될 수 있으며, 사진 및 활용에 관한 권한은 복지관에 위임됨을 알려드립니다.

상기 본인은 양천해누리복지관에서 실시하는 2022년 발달장애인가정 ‘크리스마스 소원꾸러미’에 참여하여 상품 제공을 위한 개인정보 수집·이용·제공 및 사용을 동의합니다.

2022년  12 월     일           신청인(대리인) :            (서명)