행복한복지관만들기 위원회 신청서

이름		성별	남 □ 여 □
나이		장애유무 (등록장애명)
주소		연락처
소속분야	□ 복지관 프로그램 이용자 □ 복지관 이용인 보호자 □ 활동지원사 □ 자원봉사자 □ 후원자 □ 직원
현재 이용서비스 및 활동	※ 모두 작성해주세요
복지관 이용 및 활동 기간	□ 3개월 이상 1년 미만 □ 1년 이상 ~ 3년 미만 □ 3년 이상 ~ 5년 미만 □ 5년 이상 ~ 10년 미만 □ 10년 이상
신청 사유

위와 같이 본인은 ‘행복한복지관만들기 위원회’ 위원단 활동을 신청합니다.

2021년      월      일

신청자 :                 (인)

개인정보 수집･이용‧제공에 관한 동의서

① 개인정보 및 민감정보 수집･이용 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	참여대상 선정 및 서비스 지원에 필요한 개인정보 수집 및 이용
수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 소속, 주소, 연락처 등
개인정보의 보유 및 이용기간	서비스 제공기간 및 수집 목적을 달성한 시점
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 행복한복지관 위원회 활동에 제한될 수 있습니다.
개인정보 및 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	양천해누리복지관
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	서비스 지원 관리, 평가 등
제공되는 개인정보 항목	위 ①에 해당하는 개인정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	서비스 제공기간 및 평가의 수집 목적을 달성한 시점
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보의 제3자에게 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 성장멘토링 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 초상권 활용 동의

본 위원회 위원단으로 활동 시 회의 및 활동내용 온‧오프라인 언론매체 및 홍보, 기록 자료에 활용할 목적으로 촬영되는 초상사진 저작물 및 관련한 그 저작물에 사용

초상권 활용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보･민감정보 수집 및 이용, 제3자 제공, 초상권 활용에 동의합니다.

년      월      일

성명 :                  (인 또는 서명)