1. 멘티 신청서(필수)

장애가정아동 성장멘토링 멘티 신청서

□ 접수번호 :

1. 기본사항

사 진	성 명		성별/연령	/ 세
	생년월일		연 락 처	본 인 :
	학 교			보호자 :
	학년/반			기 타 : ※ 학교, 지역아동센터 등
주 소
사각지대 여부	□ 해당 없음 □ 다문화 □ 새터민 □ 조손 □ 한부모
장애유무	□ 없음 □ 있음(장애명/정도 : )
건강상태	□ 양호 □ 보통 □ 허약		질 병 명
			유병기간	개월
꿈			특기,재능

2. 경제 및 주거상황

경제상황		□ 국민기초생활보장수급권자 □ 중위소득 70% 이내 ※ 건강보험료 (□ 지역가입자 □ 직장가입자 / 월 원)
주거 상황	주거상태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타( )
	주거형태	□ 단독주택 □ 다세대‧연립 □ 아파트 □ 임대아파트 □ 가건물 □ 기타( )

3. 가족사항  ※장애여부, 동거여부란에는 해당사항에 체크(Ⅴ)해주세요.

주양육자	관계		성명			연령		학력			직업
가족구성	□ 부	□ 모		□ 조부	□ 조모		□ 형제		□ 형제	□ 자매		□ 자매
장애여부 (장애명/정도)
동거여부

4. 학교생활

또래관계
학습 능력	성적		방과후 활동	활동내용
	학습 시 어려운 점			활동일/ 활동시간	/

5. 사업 참여의 필요성

지원동기
멘토링을 통해 하고 싶은 것
활동 가능시간		성장멘토링 참여 경험	□ 있음 □ 없음
상담자 의견
※ 제출서류 : 개인정보수집‧이용동의서, 수급자증명서 또는 건강보험료납부확인서, 장애인증명서 또는 장애인복지카드(앞/뒤) 사본, 주민등록등본(3개월 이내)

본인은 이 프로그램에 참여하기를 희망합니다.

2021년      월      일          신청자 :                 (인)

보호자 :                 (인)

2. 개인정보수집‧이용‧제공 동의서(필수)

개인정보 수집･이용‧제공에 관한 동의서(멘티용)

① 개인정보 및 민감정보 수집･이용 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	참여대상 선정 및 서비스 지원에 필요한 개인정보 수집 및 이용
수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 가족사항, 경제사항, 장애정보, 건강상태, 개인발달사 등
개인정보의 보유 및 이용기간	서비스 제공기간 및 수집 목적을 달성한 시점
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 성장멘토링 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
개인정보 및 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	성장멘토링 공동수행기관, 한국장애인재활협회, 우체국공익재단 및 우정사업본부
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	서비스 지원 관리, 평가 등
제공되는 개인정보 항목	위 ①에 해당하는 개인정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	서비스 제공기간 및 평가의 수집 목적을 달성한 시점
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보의 제3자에게 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 성장멘토링 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 초상권 활용 동의

본 사업의 참여대상으로 선정 시 서비스 이용기간 중 온‧오프라인 언론매체 및 홍보, 기록 자료에 활용할 목적으로 촬영되는 초상사진 저작물 및 관련한 그 저작물에 사용

초상권 활용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보･민감정보 수집 및 이용, 제3자 제공, 초상권 활용에 동의합니다.

년      월      일

(법정대리인) 성명 :                 (인 또는 서명)