자립준비반 신청서

<별첨1>

지원자	이 름			생 일	(남 / 여)
	장애명/정도			핸드폰 번호
	활동지원 서비스		(O / X) 시간	복지관 올 때	(혼자 / 보호자 / 활동지원사) (걸어서 / 버스 / 지하철)
	일 해본 경험
	집 주소
보호자	이름	아빠		아빠 핸드폰
		엄마		엄마 핸드폰
	집 주소
이용경험	졸업한 학교		년 월 ( ) 학교 ( 졸업예정, 졸업 )
	이용했던 기관		년 월 ~ 년 월 ( ) 복지관 ( )과정
			년 월 ~ 년 월 ( ) 대학 ( )과정
내가 제일 잘하는 것
내가 잘 못하지만 배우고 싶은 것
자립준비반에 신청한 이유
년 월 일 이름 : ( 인 )

* 음영을 제외한 빈 칸만 작성