개인정보 수집 및 이용･제공에 대한 동의서

양천해누리복지관(이하 ‘복지관’)은 「개인정보보호법」 제15조에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 복지관의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다. 뿐만 아니라, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의 2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집·이용, 제공되지 않을 것입니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의 (“필수”)

수집하는 기본 개인정보 항목	주민등록번호를 제외한 개인정보 (성명, 생년월일, 주소, 소속, 전화번호, 이메일 등 )
개인정보의 수집 및 이용목적	현장실습 활동을 관리하기 위한 본인 확인으로 이용되며, 수집한 개인정보는 현장실습 활동 관리 목적 외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	3년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 등의 거부시 「하계 사회복지 현장실습」 참여가 불가능할 수 있습니다.
※ 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의 (“필수”)

개인정보를 제공받는자	보건복지부, 서울시, 사업관련 담당자 등
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	현장실습 활동을 관리하기 위한 본인 확인으로 이용되며, 수집한 개인정보는 현장실습 활동 관리 목적 외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.
제공되는 개인정보 항목	주민등록번호를 제외한 개인정보 (성명, 생년월일, 주소, 소속, 전화번호, 이메일 등)
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	3년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 등의 거부시 「하계 사회복지 현장실습」 참여가 불가능할 수 있습니다.
※ 개인정보보호법 제17조(개인정보의 제공)의1항 규정에 의거 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

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본   인 :             (서명 혹은 인)

양천해누리복지관장  귀하