뇌병변 영유아 사회가정활동 신청서

□ 접수번호 :

1. 기본사항

성 명		성별/연령	/ 세
생년월일		연 락 처
어린이집/유치원명
주 소
사각지대 여부	□ 해당 없음 □ 다문화 □ 새터민 □ 조손 □ 한부모 □ 국민기초생활보장수급권자 □ 차상위 계층
장애유형		장애정도
건강상태	□ 양호 □ 보통 □ 허약	질 병 명
		유병기간	개월

2. 가족사항  ※가족구성란에는 해당사항에 체크(Ⅴ)해주세요.

주양육자	관계			성명				연령
가족구성	□ 부	□ 모	□ 조부		□ 조모	□형제	□ 자매		□남매	□ 남매

3. 욕구사항

현재 발달수준
가정에서 다루었으면 하는 내용
부모교육(필참)에서 다루었으면 하는 내용	1순위: 예)원예	2순위:	3순위:
활동이용 가능시간	(월~일 중 고정적으로 이용 가능한 시간대를 자세히 작성 바랍니다.) -

본인은 이 프로그램에 참여하기를 희망합니다.

2022년    월    일               신청자 :            (인)

보호자 :            (인)