청소년전환교육 신청서

이 름		학년 / 생년월일
장애유형		학생 연락처
		보호자 연락처
학교정보	학교명		담임교사 연락처
참고사항	위 프로그램은 양천해누리복지관에서 진행되며 통근지도가 별도로 이루어지지 않습니다. 독립적으로 대중교통 이용이 어려운 학생은 보호자 지도가 반드시 필요합니다.
상기 본인은 ‘청소년전환교육’프로그램의 진행시간, 이용료, 진행내용 등을 검토하였으며 자립지원팀에서 실시하는 위 프로그램 참가를 신청합니다. 2022년 월 일 신청인 : (인) 보호자 : (인)

- 첨부서류 : 장애인복지카드 사본 1부.  끝.