시민옹호인 활동신청서

성 명		생년월일				성별
연락처
E-mail
주 소
소속	□ 비영리단체(교회 등 ) □ 활동지원사 □ 지역주민 □ 복지유관기관 (복지관, 협의회, 각종 복지 단체 등)				□ 공공(정부)조직 (지자체, 구청, 동 주민센터 등) □ 사회복지 등 관련 학과 재학생 □ 기타( )
주요경력 (장애 관련 활동, 교육 참여 경험 등)	활동(참여)기간		기관명		활동(참여)내용
지원동기
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	□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 2023년 시민옹호인 활동에 신청합니다. 2023년 월 일 신 청 자 : (서명 또는 인)