1. 멘티 신청서

사   진

장애가정청소년‘성장-mentoring’

별첨2

접수

번호

접수일자

성명

한글

소속

학교:

생년월일

0000년 00월 00일

학년 및 반:

주소

연락처

(집):

(본인):

(부모):

(담임선생님):

(학교):

자기소개

및

가족사항

1. 자기소개

- 자신의 꿈을 기록해주세요.

- 좋아하는 것, 싫어하는 것 등 기록

2. 가족사항

관계	이 름	나 이	직 업	동거여부	장애여부
부
모
본인
동생

지원동기

‘성장-mentoring’을 어떻게 알게 되었고, 왜 참여하고 싶은지?

멘티가 된다면?

만약 멘티로 참여하게 된다면 가장 하고 싶은 것은?

활동가능 시간

방과후 교실, 학원, 지역아동센터 등

타 지원 프로그램의 시간을 자세하게 적어주시기 바랍니다.

제출서류

1. 주민등록 등본 또는 가족관계 증명서

2. 장애인증명서 또는 복지카드 사본

3. 국민기초생활보장수급 증명서 또는 차상위 증명서(차상위 150% 계층일 경우 의료보험납입 증명서로 대체)

본인은 이 프로그램에 참여하기를 희망합니다.

2016년       월        일         지원자:           (인)

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 대한 동의서

양천장애인종합복지관은 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정을 준수하고 있습니다. 본 기관은 장애가정청소년 ‘성장-mentoring'사업 이용과 관련하여 다음과 같이 반드시 필요한 범위 내에서 개인정보를 및 초상권을 제공하고 활용하는데 동의를 받고자 합니다.

본 정보는 장애가정청소년 ‘성장-mentoring'사업의 운영과 관련하여 도움 자료로 활용되며, 이외의 어떠한 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.

고유식별정보의 수집

고유식별정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

1-1. 복지카드 사본(장애인증명서)

- 장애인재활시설의 이용자는 장애인복지법 제2조 규정에 의한 장애인이어야 하며 이에 대한 증빙으로 [복지카드] 사본 또는 장애인증명서를 수집하여야 합니다.

2.  서비스 제공을 목적으로 한 정보 수집

2-1. 기본정보의 수집

기본정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

① 필수정보 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소, 이메일

② 개인이력 : 장애관련 정보, 등급, 학력, 직업, 가족사항 사회관계망, 사회성 정도, 기타 서비스 계획 수립 및 평가와 관련한 정보 등

2-2. 선택정보의 수집

선택정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

① 한국장애인재활협회 제출용 사진

② 프로그램 관련 초상권이 인정되는 사진, 촬영된 영상물

3. 수집정보의 제공

3-1. 기본정보의 제공

① 관계법령 등에 의하여 국가기관에 제출해야하거나 요구하는 경우

② 후원 등 외부기관예산지원신청을 위한 근거자료

③ 복지관 온ㆍ오프라인 홍보자료, 방송 신문 등 보도자료(※ 인권 침해가 우려되는 경우 별도의 승낙을 받아야함)

3-2. 선택정보의 제공

① 관계법령 등에 의하여 국가기관에 제출해야하거나 요구하는 경우

② 복지관 온ㆍ오프라인 홍보자료, 방송 신문 등 보도자료(※ 인권 침해가 우려되는 경우 별도의 승낙을 받아야함)

4. 개인정보 보유 및 이용기간

개인정보 보유 및 이용기간에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내)파기되어 집니다.

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2016 년 월 일	서비스 신청자(대리인) : (인/서명) 담당자 : (인/서명)

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