1. 멘티 신청서(필수)

장애가정청소년 ‘성장-mentoring’ 멘티신청서

사 진		성 명						성 별		□ 남 / □ 여
		생년월일						연 령		세
		학교명						학년/반		학년 / 반
		주 소
장애여부			□ 본인장애 □ 부모장애					장애명		/ 급
연 락 처			본인 : / 보호자 :
			기타(학교, 지역아동센터 등) :
가족 사항	관계	성명		연령	동거 여부	장애여부(장애명)			직업		비고
						□ 있음 □ 없음 ( )
						□ 있음 □ 없음 ( )
						□ 있음 □ 없음 ( )
						□ 있음 □ 없음 ( )
세대구분	□ 부모가정 □ 한부모가정 □ 조손가정 □ 기타( )
경제생황	□ 수급(생계 / 의료 / 주거 / 교육) □ 차상위 □ 저소득
주거상황	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 임대아파트/주택 □ 무료임대 □ 기타( )
건강상태	□ 양호 □ 보통 □ 허약						질병명 (또는 특이사항)
							유병기간		개월
성장멘토링 참여 경험	□ 참여한 적 있음 / □ 참여한 적 없음
지원동기
멘토링을 통해 하고 싶은 것
멘토링 활동가능시간
꿈
성 격	- 좋아하는 것 / 싫어하는 것 - 장‧단점
또래관계
학습능력	- 학교 성적 - 학습 시 어려운 점 - 기타
문화생활
방과후 활동	- 활동내용 / 활동일 / 활동시간
상담자 의견
※ 제출서류 : 개인정보수집‧이용동의서, 수급자증명서 또는 건강보험료납부확인서, 장애인증명서 또는 장애인복지카드(앞/뒤) 사본, 주민등록등본(3개월 이내)

□ 접수번호 :

본인은 이 프로그램에 참여하기를 희망합니다.

2019년      월      일          지원자 :                 (인)

보호자 :                 (인)

5. 개인정보수집‧이용‧제공 동의서(필수)

개인정보 수집･이용‧제공에 관한 동의서(멘티용)

① 개인정보 및 민감정보 수집･이용 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	참여대상 선정 및 서비스 지원에 필요한 개인정보 수집 및 이용
수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 가족사항, 경제사항, 장애정보, 건강상태, 개인발달사 등
개인정보의 보유 및 이용기간	서비스 제공기간 및 수집 목적을 달성한 시점
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 성장멘토링 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
개인정보 및 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	성장멘토링 공동수행기관, 한국장애인재활협회, 우체국공익재단 및 우정사업본부
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	서비스 지원 관리, 평가 등
제공되는 개인정보 항목	위 ①에 해당하는 개인정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	서비스 제공기간 및 평가의 수집 목적을 달성한 시점
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보의 제3자에게 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 성장멘토링 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 초상권 활용 동의

본 사업의 참여대상으로 선정 시 서비스 이용기간 중 온‧오프라인 언론매체 및 홍보, 기록 자료에 활용할 목적으로 촬영되는 초상사진 저작물 및 관련한 그 저작물에 사용

초상권 활용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보･민감정보 수집 및 이용, 제3자 제공, 초상권 활용에 동의합니다.

년      월      일

(법정대리인) 성명 :                 (인 또는 서명)