양천장애인종합복지관 청소년 나눔 교육 신청서

*부분 필수정보입력

▣ 신청대상

- 중 ․ 고등학생 청소년

▣ 활동기간

-  2017년 01월 05일(목) ~ 06일(금) / 09:30 ~ 12:30

▣ 진행내용

- 다음 세대인 청소년들에게 나눔에 대한 정의와 순기능적인 가치를 스스로 느낄 수 있도록 하여

세상과 소통하고 이웃을 보듬을 줄 아는 리더로 성장할 수 있도록 아래와 같은 일정으로 진행

▣ 진행과정

나눔에 대해 바로 알기 및 이해  →  문제 인식  →  해결책 탐색활동  →  활동계획 수립

→  실천(90일의 약속)  →  경험나누기

구 분

□ 14세 미만    □ 14세 이상

*성 명

(여)

*VMS ID

*생년월일

- *******

※작성 시 반드시 기재

※VMS·내부전산 실적조회 및 관리를 위해 반드시 기재

*주 소

우편번호 (     -     )

전    화

-            -

*핸 드 폰

-       -

E-mail

*참여방법

▣ 참가비 : 10,000(일만원)(진행비 5,000원 + 후원금 5,000원)

※ 참가비는 진행비 5,000원 양천구의 저소득장애인가정의 생활비지원 및 장애아동 재활치료비로 사용됩니다.

□ 동의함.      □ 동의하지 않음.

▣ 입금방법

- 계좌입금(신한은행 – 예금주 : 양천장애인종합복지관 100-022-951382)

□ 기부금 영수증 발급   □ 기부영수증 발급 X

※ 기부금 영수증 발급 신청자

이 름		생년월일
주 소		연 락 처

개인정보

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* 기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

위와 같이 「청소년 나눔 교육」 프로그램에 신청합니다.

신청일자  : 2016년    월  일

□ 14세미만의 경우 법정대리인(보호자) 서명동의                    보 호 자 :              (인)

신 청 자 :              (인)

양천장애인종합복지관장	귀하