〔 양식 〕

장애이해교육 신청서

신청기관(학교) 정보

기관 또는 학교명
담당자(교사명)
연락처		이메일
주 소

2. 교육신청 시간

※구분 1. 장애이해교육 전문강사 / 2. 발달장애당사자 “내일을 연주하라”

구분	일 시	학년 / 학급 수 (인원)	시 간 (교시)	통합교육실행 유·무
ex) 1 / 2	ex) 2019년 10월 10,17일	ex) 초등1학년 / 1반 20명	ex) 2교시 10:00~10:40	ex) 유 / 무

3. 통합교육반 정보

※ 통합교육반일 경우 작성, 자세히 적어주세요

장애학생명	장애명	특징 및 성향	학급에서 장애이해정도	학년 및 학급

4. 교육시 지원 가능한 기자재

※해당사항에 모두 체크해주세요.

컴퓨터 또는 노트북

빔프로젝트 또는 대형모니터

피아노

기타(        )

5. 교육비 ※교육 확정 후 입금

▶ 우리은행 1006-380-218309 (예금주 양천장애인종합복지관)

▶ 기부금 영수증 발행 유무 (        )

2019년       월        일    신청자 :          (인)