1. 멘토 신청서

사   진

장애가정청소년‘성장-mentoring’

접수번호				접수일자
성명	한글				소속	대학(대학원) or 직장:
						학과(부서):
	생년월일
						학번(학년):
주소
연락처	(자택): (휴대폰): (E-Mail):
자격 및 자원봉사 경력사항	1. 2. 3. 4. 5.
자격 및 특기를 활용하여 멘티에게 도움을 줄 수 있는 것
멘토링 관련 경험
지원동기
멘토링을 통하여 얻고자 하는 것
멘티에게 가르쳐주고 싶은 것
활동가능 시간

본인은 이 프로그램에 참여하기를 희망합니다.

2016년      월        일         지원자:           (인)

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② 복지관 온ㆍ오프라인 홍보자료, 방송 신문 등 보도자료(※ 인권 침해가 우려되는 경우 별도의 승낙을 받아야함)

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2016 년 월 일	서비스 신청자(대리인) : (인/서명) 담당자 : (인/서명)

양천장애인종합복지관장 귀하